Ulcera diabetica: cos’è e come prevenirla

L'ulcera diabetica è un tipo lesione che colpisce principalmente il piede di un soggetto sofferente di diabete. Rappresenta un pericolo da non sottovalutare perché può avere conseguenze molto gravi ed in casi estremi può costringere il paziente a sottoporsi ad amputazione di alcune dita o di parte del piede, se non addirittura di tutta la gamba.

Si manifesta inizialmente a livello della cute con lesioni piccole, ma, se non curata tempestivamente ed in maniera adeguata, può allargarsi e soprattutto andare ad interessare le parti più profonde del piede (tessuti sottocutanei ed addirittura le ossa).

Si localizza principalmente a livello del piede: sotto la pianta del piede a livello delle teste metatarsali, nel tallone e nelle regioni apicali delle dita, ma in alcuni casi si può localizzare a livello della gamba.

La guarigione spontanea è estremamente difficile, per questo motivo è indispensabile prendere per tempo i dovuti provvedimenti evitando di sottovalutare il problema.

Le ulcere diabetiche sono tutte uguali?

Le ulcere del piede diabetico non sono tutte uguali, ma si differenziano innanzitutto per la complicanza del diabete che ne è la causa: neuropatia periferica, arteriopatia periferica (ischemia) o entrambe. E’ importante questa distinzione perché cambia completamente l’approccio diagnostico e terapeutico.

Un'altra distinzione importante è legata alla presenza di infezione o meno. L’infezione si può sovrapporre sia alle ulcere di origine neuropatica che a quelle di origine ischemica. L’infezione è un elemento aggravante dell'ulcera poiché peggiora il quadro clinico e rende più difficile la sua cura.

Si possono distinguere 3 tipi differenti di ulcere del piede diabetico:

1. ulcera neuropatica
2. ulcera ischemica
3. ulcera neuroischemica

ed ognuna di esse può essere anche aggravata con un'infezione.

Ulcera neuropatica

 L'ulcera neuropatica colpisce i piedi quando è presente la complicanza cronica del diabete definita neuropatia periferica. In questo caso i pazienti tendono a sviluppare calli e duroni soprattutto sotto l'avampiede e nell'ambito di questi duroni si sviluppano le ulcere (come nel caso della foto).

La neuropatia altera la percezione del dolore, per cui il paziente può non avvertire completamente dolore anche in presenza di lesioni come quella mostrata in foto. In questo caso se il paziente non è abituato ad ispezionare i propri piedi e ad averne cura, la lesione può peggiorare fino a raggiungere i piani ossei profondi e mettere a rischio tutto il piede.

La lesione si sviluppa perché, a causa della neuropatia che interessa anche le fibre motorie (neuropatia motoria), i pazienti camminano caricando eccessivamente il peso su alcune aree di piede. In corrispondenza di queste aree di “ipercarico” si formerà dapprima un callo ed al di sotto di questo si svilupperà un’ulcera che non riuscirà a guarire senza un adeguato scarico plantare. La cura è principalmente legata allo “scarico” dell'ulcera e questo si può ottenere con l’utilizzo di un gambaletto gessato o tutori in grado di ridurre il peso scaricato sul piede.

Ulcera ischemica

L'ulcera ischemica (o vasculopatica) si presenta come conseguenza di una ridotta circolazione dovuta all'occlusione delle arterie (vasi sanguigni) che portano il sangue al piede. E’ un'ulcera spesso molto dolorosa che si localizza in genere a livello delle dita (v. foto) o sui bordi del piede.

Il trattamento di queste ulcere si basa principalmente sul ripristino della circolazione con interventi di angioplastica o by-pass. Il ripristino della circolazione, laddove è possibile, deve essere il primo provvedimento terapeutico.

In analogia con quello che succede nel mondo vegetale in cui le piante verdi muoiono quando non vengono innaffiate, e la loro sopravvivenza è possibile esclusivamente se viene data l’acqua, nel caso del piede ischemico la possibilità di guarigione dell’ulcera è legata al ripristino della circolazione sanguigna per fare arrivare all'ulcera sangue, ossigeno e nutrimenti necessari per la sua guarigione.

Ulcera neuro-ischemica

L'ulcera neuro-ischemicha presenta contemporaneamente le caratteristiche dell'ulcera neuropatica e di quella ischemica. Questo tipo di ulcera è molto pericolosa per la scarsa circolazione del sangue e soprattutto perché la presenza di neuropatia, riduce, fino ad annullarla, la sensazione del dolore. In molti casi il paziente può non accorgersi tempestivamente della comparsa dell’ulcera o può sottovalutarla. Purtroppo più i nervi sono danneggiati minore è il dolore che si prova. Come estrema conseguenza il paziente può arrivare ad avere una gangrena del piede senza avvertire dolore.

Ulcera infetta

Quando un'infezione si localizza a livello dell’ulcera si determinano i quadri di ulcera neuropatica infetta, ulcera ischemica infetta e ulcera neuro-ischemica infetta. In questi casi l’infezione peggiora il quadro clinico e mette a rischio tutto il piede per la comparsa di gangrena più o meno estesa con infezioni profonde che possono interessare porzioni estese di piede interessando sia i tessuti molli che le ossa (osteomieliti).

E' molto importante effettuare tempestivamente la diagnosi di ulcera infetta per iniziare immediatamente una terapia antibiotica sistemica, per bocca o per puntura a seconda della gravità, al fine di evitare che l’infezione si allarghi ai tessuti vicini.

Abbiamo elencato i casi più diffusi di ulcera diabetica nella galleria fotografica dedicata al riconoscimento del proprio tipo di ulcera in corso.

Cause dell’ulcera diabetica

Sia la neuropatia che la vasculopatia periferica sono legati alla presenza del diabete mal curato per molti anni. Quindi una lunga storia di malattia aumenta le probabilità di sviluppo di ulcere.

I fattori di rischio di comparsa di ulcere sono rappresentati da:

• Lunga storia di diabete
• mancato controllo dei livelli glicemia con iperglicemia costante
• presenza di complicanze del diabete come neuropatia e/o arteriopatia periferica

Inoltre aver già sofferto di ulcera in passato o essere stati sottoposti ad amputazione aumenta il rischio di una nuova ulcerazione.

Come viene provocata l'ulcera neuropatica?

Nel caso dell'ulcera neuropatica la causa va ricercata nella sofferenza delle fibre nervose (neuropatia) che si determina dopo anni di diabete mal curato con elevati livelli di zucchero nel sangue. Le fibre nervose in condizioni normali trasportano le sensazioni dalla cute al cervello (caldo, freddo, tatto, dolore etc.).

In presenza di neuropatia inizialmente si manifestano fastidiose sensazioni di formicolio e di addormentamento prima delle dita del piede e poi di tutto il piede, soprattutto nelle ore notturne, e si arriva poi ad un completo addormentamento del piede che non è più in grado di avvertire alcuno stimolo; è ciò che succede a Pinocchio, il burattino di legno della omonima favola di Collodi, che poggia i piedi sul braciere e se li brucia. Nella favola tutto si risolve per il meglio perché papà Geppetto confeziona subito un paio di piedi nuovi, purtroppo nella realtà non è così ed i danni possono essere gravissimi.

Il paziente deve essere conscio del fatto che la sua sensibilità protettiva è ridotta o assente. In questo caso non è in grado di avvertire condizioni potenzialmente pericolose come scarpe troppo strette, sassolini nella scarpa, oppure temperature troppo elevate dell’acqua per lavare i piedi o della sabbia durante l’estate. Viene meno il campanello di allarme che mette in guardia il paziente e lo spinge a prendere le contromisure.

La neuropatia colpisce anche le fibre che portano lo stimolo ai muscoli e quindi si modifica per questo la forma del piede con la comparsa di deformità delle dita (dita ad artiglio, dita a martello, alluce valgo) e soprattutto il modo di appoggiare il piede al suolo. In particolare durante la deambulazione si verranno a sovraccaricare delle aree con sviluppo di calli (ipercheratosi) che il paziente non avvertirà a causa della ridotta sensibilità.

La persistenza del carico eccessivo durante la deambulazione determinerà la sofferenza dei tessuti che sono sotto il callo stesso con conseguente comparsa dell’ulcera. Il tutto senza alcun dolore per il paziente, che si ritroverà, ignaro, con un buco nel piede. Infatti l'ulcera neuropatica viene anche definita “mal perforante plantare”.

Come viene provocata l'ulcera ischemica?

Nell'ulcera ischemica la causa è da ricercarsi in un'alterazione del flusso sanguigno (arteriopatia o vasculopatia periferica) dovuta all'occlusione delle arterie. Questa occlusione delle arterie è legata allo sviluppo dell’arteriosclerosi, una malattie delle arterie che si manifesta come conseguenza del diabete, ma anche della pressione del sangue elevata e della presenza di elevati livelli di grassi nel sangue, oltre che del fumo di sigaretta.

Nel paziente diabetico l’arteriosclerosi si manifesta in maniera più diffusa, più precoce e progressiva per cui si possono osservare casi molto gravi con occlusione delle arterie che portano il sangue ai piedi. In questo caso si determina una scarsa ossigenazione dei tessuti che diventano estremamente fragilità nei confronti di piccoli traumi con la comparsa di ferite che tardano a rimarginare e la possibilità che infezioni batteriche possano sovrapporsi e lesioni, apparentemente banali, possono trasformarsi rapidamente in quadri clinici di gangrena con conseguente rischio di interventi di amputazione.

In presenza di alterazione del flusso sanguigno i piedi tendono ad essere freddi, i peli diventano radi o assenti e le unghie assumono un aspetto malato (unghie distrofiche). La cura delle unghie è importantissima in questi pazienti perché lesioni della pelle possono partire proprio dalle unghie malate (o semplicemente mal tagliate) ed una volta determinatasi un'ulcera, anche piccola, se non ben gestita può rimanere per molto tempo ed essere punto di ingresso di germi che possono causare una infezione potenzialmente fatale per il piede.

Sintomi indicativi di ulcera già presente o in fase di sviluppo

In presenza di questi sintomi è bene che una persona con diabete si allerti:

• anomali ed improvvisi gonfiori o arrossamento degli arti
• dolori intensi agli altri inferiori
• lesioni cutanee al piede e/o alla gamba
• cambiamento del colore della pelle
• improvvisa difficoltà nel camminare

In presenza di questi sintomi una persona sofferente di diabete dovrebbe rivolgersi subito ad uno specialista! Procrastinare, per paura di ricevere brutte notizie o per paura di affrontare una simile patologia, non farà altro che peggiorare le cose.

Prevenzione dell'ulcera diabetica

Con una corretta e tempestiva cura della lesione ulcerativa è possibile evitare che si complichi e ponga poi il paziente a rischio di situazioni ben più gravi. In realtà sarebbe possibile prevenire in molti casi la comparsa di queste ulcere. I pazienti dovrebbero essere informati della vulnerabilità dei loro piedi, soprattutto se affetti da complicanze croniche del diabete come neuropatia periferica e/o arteriopatia periferica, per poter assumere una serie di comportamenti utili a prevenire l'insorgenza delle ulcere stesse.

Oltre ad una costante auto-analisi ed osservazione del proprio stato di salute, la raccomandazione più grande è quella di programmare delle visite periodiche da uno specialista del piede diabetico: il proverbio "prevenire è meglio che curare" ha sempre una grande valenza.

L'apporto di un medico può essere molto utile per notare l'insorgere di patologie di cui potremmo non renderci conto da soli. Pertanto è consigliabile una visita accurata da svolgere almeno 1 volta l'anno per definire il “rischio ulcerativo” e cioè qual è il rischio di andare incontro ad un ulcera sulla base della propria condizione clinica. Il rischio sarà:

• basso in assenza di complicanze del diabete come neuropatia e/o vasculopatia periferica
• alto in presenza di queste complicanze
• altissimo se si è già avuto in precedenza un’ulcera a carico del piede.

In ogni caso l'ulcera può essere prevenuta tramite regolari controlli da far svolgere ad un podologo. Un corretto taglio delle unghie, un controllo di calli e duroni e una supervisione su eventuali tagli e ferite aiuterà a prendere il giusto rimedio.

E' importante prendersi cura quotidianamente dei propri piedi per diminuire (o almeno rallentare) gli effetti di un qualunque potenziale danno.
Il Decalogo del Piede Diabetico riporta una serie suggerimenti utili a prevenire le lesioni e mantenere i piedi in buona salute:

1. I piedi vanno lavati quotidianamente (evitando i pediluvi che macerano la pelle) con acqua tiepida e sapone neutro. Devono essere asciugati bene con un telo morbido soprattutto nei punti critici quali gli spazi tra le dita.
2. E' necessario idratare quotidianamente la cute dei piedi utilizzando creme apposite, così da mantenere sempre una pelle morbida ed elastica, soprattutto nella regione del calcagno dove più facilmente si possono formare delle ragadi in caso di cute eccessivamente secca.
3. Ispezionare i piedi quotidianamente alla ricerca di lesioni, anche piccole, della cute (il dolore può essere assente in presenza di neuropatia) o aree semplicemente arrossate. Guardare bene tra le dita per eventuali macerazioni. Controllare lo stato e la lunghezza delle unghie.
4. In presenza di aree ipercheratosiche (calli e duroni) evitare soluzioni “fai da te” e rivolgersi ad un podologo di fiducia per la loro rimozione. La presenza di callosità è indicativa di un appoggio plantare non corretto oppure una calzatura non adeguata. Il podologo saprà suggerire la correzione con il plantare e la scarpa adeguata.
5. In caso di piedi eccessivamente freddi non utilizzare mai stufe o termofori o borse di acqua calda perché in presenza di neuropatia si può non avvertire una temperatura eccessiva e si può andare incontro ad ustioni. Utilizzare piuttosto calze adeguate, in cotone o altro materiale naturale, possibilmente senza cuciture.
6. Non indossare mai le scarpe senza calzini per evitare che lo sfregamento con la tomaia possa provocare lesioni. Se possibile utilizzare calze chiare che subito rivelano la comparsa di una lesione al suo manifestarsi
7. Nello scegliere le scarpe fare bene attenzione alla loro forma e dimensione. In presenza di neuropatia non si avverte una scarpa eccessivamente stretta ed un piede costretto in una scarpa inadeguata può andare incontro a lesioni. Alla stessa maniera vanno evitate le scarpe più grandi del dovuto perché il piede scivolando al suo interno può procurarsi delle abrasioni. Le scarpe nuove devono essere indossate un po’ per volta, all'inizio solo qualche ora, andando a verificare la presenza di eventuali arrossamenti della cute quando vengono tolte. Nel caso, bisogna valutare l’idoneità della scarpa prima che procuri una lesione.
8. Non camminare mai a piedi nudi né in casa e tantomeno fuori casa. E’ importante seguire questo consiglio anche camminando sulla sabbia, soprattutto d’estate. Una temperatura eccessiva della sabbia potrebbe non essere avvertita per la ridotta sensibilità del piede a causa della neuropatia e quindi potrebbe causare un'ustione con danni gravissimi al piede.
9. Rivolgersi regolarmente a podologi laureati (non estetisti o pedicure) per la cura del piede, perché bisogna seguire delle regole ben precise (ad esempio per il taglio delle unghie, che devono essere tagliate diritte e non troppo corte). Evitare di tagliare le unghie da soli soprattutto se la vista è ridotta.
10. In presenza di lesioni rivolgersi sempre a sanitari esperti soprattutto se la lesione dopo le iniziali cure non tende a guarire o addirittura tende a peggiorare. Nessuna lesione a carico del piede è banale e tutte possono essere il punto di partenza di quadri ben più gravi

Riconosci la tua ulcera

E' possibile effettuare un primo sommario riconoscimento del proprio tipo di ulcera diabetica, confrontando il proprio caso con le seguenti immagini. Le foto sono raggruppate per patologia e presentate in ordine temporale, dalla comparsa fino alla guarigione.

Ricordiamo che questo tipo di autovalutazione è solo indicativo e non può sostituire una visita specialistica.

Ulcera neuropatica plantare

L'ulcera plantare si sviluppa a livello della pianta del piede e richiede adeguata pulizia chirurgica, riduzione del carico pressorio con gambaletto gessato o tutore di scarico.

Ulcera neuropatica plantare (2° caso)

Un altro caso di ulcera plantare, che richiede gli stessi trattamenti del caso precedentemente illustrato.

Ulcera ischemica dell'alluce

Questo tipo di ulcera si sviluppa in conseguenza di uno scarso afflusso di sangue. Si tratta con adeguata rivascolarizzazione, rimozione dei tessuti necrotici, terapia a base di antibiotici e medicazioni avanzate fino alla guarigione.

Gangrena del V° dito

La gangrena del quinto dito si sviluppa per la sovrapposizione infettiva su ulcera determinatasi da calzature strette in un paziente con scarsa circolazione. E' necessario procedere con l'amputazione del quinto dito, rimozione dei tessuti necrotici, rivascolarizzazione dell'arto per far arrivare più sangue alla lesione, terapia antibiotica mirata e avvicinamento dei bordi dell'ulcera. Le medicazioni saranno poi continue fino alla guarigione.

Lesione ischemica del calcagno

La lesione del calcagno è determinata da un trattamento incongruo per ipercheratosi in paziente con scarsa circolazione sanguigna. Si deve procedere con pulizia chirurgica dell'ulcera, terapie antibiotiche, rivascolarizzazione e terapia pressione negativa, scarico della lesione fino a guarigione.

Lesione Ischemica del I° dito

La lesione del primo dito avviene in presenza di osteomielite della falange distale. E' necessario procedere con rivascolarizzazione distale, rimozione dell'osso infetto, terapia antibiotica, medicazione avanzata fino a completa guarigione.

Ulcera della gamba

Questo tipo di ulcera si presenta in paziente ischemico. Dopo la rivascolarizzazione dell'ulcera si procede con medicazione avanzata fino alla guarigione.

Lesione necrotica del calcagno

L'ulcera al calcagno si sviluppa per prolungato stazionamento a letto (necrosi da decubito) in paziente con scarsa circolazione periferica. Si procede con rimozione chirurgica dell'area necrotica, esame colturale del tessuto per terapia antibiotica mirata, rivascolarizzazione periferica, applicazione di terapia a pressione negativa.

Gangrena del I° dito

La gangrena del primo dito è causata dalla chiusura delle arterie del dito, dovuta alla scarsa circolazione periferica. Si procede con rivascolarizzazione distale, amputazione della porzione necrotica del dito, avvicinamento dei bordi e medicazione avanzata fino a guarigione.